对可回收性和禁用物质使用的承诺书
公司名称： 材料或组件编号：
地址 : 材料或组件名称:
DPCA供应商编码:
神龙汽车有限公司 ：
本公司郑重承诺：对上述总成及零件，本公司已经了解相关法规及法律的要求；如实申报禁用或限用物质的含量及存在；优先使用可回收材料和工艺；并对所提供信息的真实性和可靠性承担责任。
本公司保证：上述产品符合中国政府对铅，汞，镉，六价铬，PBBs，PBDEs的使用限制，DPCA油漆车间使用的产品满足DPCA对乙二醇类物质及DOP的使用限制。并负责保证原材料供应商提供的材料完全满足上述要求，除政府指令或DPCA标准中详细列出的豁免情况以外。
本公司还保证：已采取一切必要的措施确保提供的上述产品符合神龙公司提出的相关技术要求。
法人代表签名+公司印章：
年 月 日神龙汽车有限公司/技术中心/技术支持部/技术服务分部
DPCA/DEPA/DSTC/DST
版本号：C
DPCA汽车产品
材料环境影响预评估报告
零件名称：
零 件 号：
车型/机型：
供应商名称：
姓 名
Nom 日 期
Date
编 制
établi par
审 核
vérifie par
批 准
valide par
本文件是神龙汽车有限公司专用文件，未经授权许可不得翻印传播或向任何无关方泄露。针对外部供应商的发放需通过神龙汽车有限公司采购部。
C’est un document spécial pour DPCA. Il ne doit pas être copie ni envoyé sans autorisation. La diffusion a FNR se réalisé par DPCA/DASP
报告编制说明
1.本报告必须在供应商反馈技术咨询文件时提交，是供应商选择的依据之一。
2.本报告由DPCA分供方按要求填报编写,分供方须客观真实地填报本报告，不得虚构杜撰信息和数据。
3.本报告用于综合评定分供方所提交产品的材料环境控制技术水平和状态，可在规定表格外补充内容。
4.有关物理/化学量的计量单位及数据修约处理参照DPCA和中国国家相关标准要求执行.
5.零部件的重量数据需精确到小数点后二位.
6.分供方需向神龙公司提交纸质和电子版本两种型式的报告。纸质型式的报告经分供方单位代表签字后视为有效. 纸质型式的报告是各方的正式工作文件.
7.“对可回收性及禁用物质使用的承诺书”许经单位法人代表签字，单位盖章方算有效；
8.本报告需提交给神龙公司技术中心材料设计部门（DPCA/DEPA/DSTC/DST），技术中心产品工艺设计部门（DPCA/DEPA/DVHL/PPC，DEPA/DMEC/PPM），采购部门（DPCA/DASP）和质量部门（DPCA/DQUA）留存。技术中心材料设计部门（DPCA/DEPA/DSTC/DST）是《DPCA汽车产品材料环境影响预评估报告》的最终确认审批部门。
供应商基础信息
零件供应商 供应商编码
联系人 电 话
传 真 邮 箱
地 址
客户情况 汽车行业：
其它行业：
汽车行业供货状况 DPCA
其它主机厂 公司1： 产品：
公司2： 产品：
公司3： 产品：
其它行业
3C认证 类似产品是否通过3C认证： □未通过 □通过 □国家无要求
质量/环境/职业/安全/卫生体系认可 ISO 9000：□未通过 □通过 （证书有效期至 年 月 日）
TS 16949：□未通过 □通过 （证书有效期至 年 月 日）
ISO14000：□未通过 □通过 （证书有效期至 年 月 日）
ISO18000：□未通过 □通过 （证书有效期至 年 月 日）
环境专业检测能力 满足DPCA气味标准的检测能力 ： □具备 □不具备
汽车产品VOC检测能力：□具备（满足 标准）
/□不具备（委托检测机构 ）
禁限用物质检测能力： □具备（满足 标准）
/□不具备（委托检测机构 ）
产品基本信息
总成名称 车型或机型
产品开发
背景 □首次开发 □改型生产 □CBU □SKD
产品设计
来源 □完全自主设计 □与PSA/DPCA联合设计 □完全采用PSA/DPCA设计
产品装配
部 位 □驾驶舱内部 □车身外部
□发动机舱内 □底盘/发动机
□电子电器元件 □其它
构成总成的零部件信息 零部件总数： 件。 其中
金属零件 件；非金属零件 件。
零部件生产
情况 公司自主生产： 件
向国内供应商二次采购： 件
向国外供应商二次采购： 件
生产工艺 金属零件：
□机械加工 □铸造 □锻压 □热处理
□冲压 □焊/熔接 □其它（请说明）
非金属零件：
□注射 □挤出 □模压 □编织 □涂覆 □发泡
□焊接 □其它（请说明）
表面涂层：
□油漆 □电镀 □静电喷涂 □磷化 □其它（请说明）
外委加工的工序：
产品包装 包装材料：□ 纸板 □ 塑料膜或板 □ 铁质 □ 其他（请说明）
包装容器： □ 回收循环使用 □ 一次性使用
第一部分----产品回收利用技术政策（适用于所有零件）
1．禁用物质的使用
1．1 对禁用物质使用的评估（针对所有均质材料）
零部件（材料）名称 偏高物质名称 可能来源
1．2可能使用豁免的例外情况（若不存在豁免的情况，可不填此表）
零部件名称 豁免物质 豁免条款 豁免期限 豁免期结束后的可行性措施
2．零件材料可回收性（原材料供应商可不填本部分）
2．1 零部件构成基本信息
部件/材料名称 与构成总成产品的其他部件的连接方式（注） 是否涉及不可回收 计划的改进措施
注：如 机械连接（螺纹、铆接或卡接、镶嵌等）或 焊接（超声波、热熔、振动摩擦、MAG焊、激光焊等）或 化学连接（粘接剂粘接等）或其他方式；
2．2 零件材料的可回收性
部件/材料名称 Mp
（g） Md
(g) Mm
(g) Mtr
(g) Mte
(g) 回收利用率% 可再利用率%
第二部分----座舱环境友好性能（适用于车身钢板内的非金属件）
1．VOC的控制
1.1 零部件构成基础信息
零部件/材料名称 风险物质名称 可能来源
1.2 VOC削减措施方案/优势
计划削减的VOC种类 预计采取的措施 削减目标达到的时间
2．气味的控制
零部件/材料名称 可能产生气味的材料或材料成分 预计采取的气味削减措施
3．雾化的控制
零部件/材料名称 可能导致雾化的材料或材料成分 预计采取的削减措施