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德克萨斯州出生证明翻译模板 人口记录证明 本德堡郡 德克萨斯州 出生证明 出生编号 1 婴儿姓名 2出生日期 3性别 男 4出生地 4b市或镇（若在市区外，请给出辖区号） 糖城 5 出生时间 下午 6a是否单胎-单胎、双胞胎、三胞胎 单胎 6b若非单胎-注明顺序 7a 出生地点 □诊所医务室 □获许可生育中心 ☑医院 □家中分娩 □其他（请注明） 7b 医院或生育中心名称，NPI（如在机构，请提供街道地址） 8a 护理人员姓名、NPI和邮寄地址 9a 证明人-本人证明该婴儿在上述日期、时间和地点活产 签名和职务 签名日期 8b ☑医学博士□骨科医生□专业助产士□其他（请注明） 9b□护理人员□机构管理者/被任命者☑ 其他（请注明）出生登记员 10母亲婚前姓名 11出生日期（年月日） 12出生地（州、领土或国外） 中国 13a 住所-州 德克萨斯州 13b郡 哈里斯 13c 市、镇或地点 休士顿 13e邮编 13f 是否在市区内 ☑是 □否 14邮寄地址：与住处和邮编相同，或 15父亲姓名 16出生日期（年月日） 17出生地（州、领土或国外） 中国 18a地方档案编号 18b 地方注册官收到文件日期 18c 地方注册官员签名 VS-III 3 版本01/05 警告：在该表格中如故意制造虚假声明，判处2-10监禁，并处最高5,000美元罚款。 150090 文件条形码编号： 德克萨斯州印章 兹证明，该文件为本办公室记录的原始记录的真实文件，根据健康与安全法规第191.051条款签发。 签发日期： 警告：该文件有深蓝色边缘饰纹和彩色背景暗纹。 地方登记官： 人口记录登记证明印章